对于我们来说,医保是一项非常重要的社会保障,小到感冒发烧,大到住院开刀,就医方面的支出都能凭借医保获得一定比例的报销。

我们都清楚在社保中,最常用到的就是医保了。但应该会有人疑惑:明明一样的社保,同样的病,为什么别人看病报销的金额的总是比自己多,究竟是什么原因导致的?

但是,很多朋友对医保的了解并不全面,甚至存在一些误区。今天,小金就帮大家言简意赅地梳理一下社保的“知识点”,让大家在使用医保时心里有底。

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这篇文章就给广大参保人群科普一下医保报销到底是怎么一回事。

社保的两个户头:个人账户、统筹账户

首先讲一下医保的基本情况:医保是社保的其中一种,属于全民性质的社会福利,主要用于去医院看病治疗、买药等医疗花费报销。根据参保人群的差别,医保可分为城镇职工医保、城乡居民医保、新农合三种类型。

首先给大家介绍几个名词,让大家做好区分。

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按照类型划分,农村地区的医保叫做“新农合”,城市地区没有工作的人群对应的医保叫“城镇居民医保”,二者统称为“城乡居民医保”。

上班族一般买的医保都是城镇职工医保,由个人和单位共同缴费,而城乡居民医保和新农合由个人和政府共同缴费。我们自己交的钱进入医保个人账户,可以用来看病、买药。刷医保卡上余额相当于自费;单位或者政府交的钱进了统筹账户,用于公费医疗和医保报销。

城市地区有工作或退休人群对应的医保叫“城镇职工医保”。

有些人对“去医院看病刷自己的钱;看门诊,买药都不给报销,住院就能报销”会有所疑问。其实医保报销设置了三道门槛,分别是

这些医保的缴费比例和报销数额都不相同。我们今天主要聊的就是“城镇职工医保”。

起付线、报销范围和报销限额。

城镇职工医保主要有两个账户:个人账户、统筹账户。

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医保缴存比例为:个人出缴存基数的2%,用人单位出缴存基数的6%~10%。个人缴纳部分+公司缴纳的一小部分,进入个人账户,其余的钱进入统筹账户,由国家社保部门统一调配。

符合报销的医疗超过起付线的额度才会赔付,而且门诊和住院在报销路径是两条线,有各自的起付线设置。

个人账户的钱,一定条件下可以取现或销户退款,但不同城市有不同的处理方式,大致分为两种情况:

报销范围就是只有在医保目录内的药品和治疗项目,才可以报销。一般医保目录分甲、乙两类药品/治疗项目,甲类100%可以报销,乙类有10%或者20%需要自费。不在医保目录内的称为丙类药品,完全自费。所以就是当你大多用丙类药时,你所能报销的就比别人少了。

必威官网,一是以北京、天津为代表,医保卡里的钱可以随时支取,虽然规定要用于药品支出,但想咋花也没人管你;

报销限额是一个人一年最多只给报的最高额度,超过部分不给报,每个城市报销限额都不一样。

二是以上海、重庆、成都为代表,医保卡不能直接取现,但可以在定点的医院或药店刷卡消费,购买药品或其他商品。

那要怎样做才能报销更多的费用呢?

而统筹账户的钱,则不支持取现与销户退款,只能用于住院报销。

1、提醒医生,尽量用医保可报销的药。

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因为医保的报销范围有限,所以更要利用好这个点。

报销比例和范围

2、小病可以去社区医院看的话,尽量去社区医院。

医保究竟能报销多少,这是我们在使用社保时最关心的问题。这里有个简单的小公式,供大家参考。

社区医院的起付线最低,报销比例最高,所以建议小病尽量别去大医院,又排队,报销还少。

医保报销额度 = (看病花费 – 自费 – 自付 – 起付线)×报销比例。

3、如果发生了住院转院的,必须按规定办手续。

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转诊一定要由医院出具转诊证明,再去医保中心备案,这样产生的医疗费用才是合规的。不合规的医疗费用会导致报销比例降低,甚至不能报销,所以一定要注意流程合规。

如图,这是一张医保报销构成示意图,结合这张图,我简单解释一下公式中的名词。

4、选择基本医疗保险定点医疗机构就医、住院。

起付线:也就是报销的门槛。今年看病花费的金额高于起付线才可以报销,低于起付线则要自己掏钱,有点像商业医疗险中“免赔额”的概念。

如果不是在基本医疗保险定点医疗机构就医、住院,费用是不能报销的,而且用药和诊疗项目必须符合当地医保要求和标准。

封顶线:医保每年总的报销额度,超过封顶线的部分就需要自己掏钱。

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自费:不在医保范围的药品、器械、材料或医疗服务,都需要自己掏钱。

当你清楚并掌握利用以上有关医保报销的内容、规则和建议时,就能做到和别人报销一样多甚至更多了。

自付:在医保范围内的一些特殊药品、服务,只能报销一定的比例,其余部分需自己承担。

至于起付线、封顶线、报销比例是多少,恕小金没法在这里一一说明。

因为不同的地区、城市,社会状况有所不同,社保政策与具体规定也就有所差别,甚至不同类型的医院,报销比例也有所不同。

大体来看,越好的医院报销比例也往往越低。

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医保报销举例

以北京为例,公立的三甲医院,门诊起付线为1800元,报销比例70%(部分退休人员可达90%),封顶线20000元。

我们用万能的“小明”来举例子。

小明工作生活在北京,今年他到三甲医院看门诊,共花了4万元,其中自费部分5000元,他能报销的额度是(40000

  • 5000 – 1800)×70% = 23240元。

由于超出了封顶线,因此小明能报销的部分就是20000元,超出的3240元就需要自己掏腰包,总体报销比例为50%。

说了门诊,再说住院。

北京三甲医院住院的起付线为1300元,报销比例为95%(退休人员可达97%),封顶线可达30万。

还是那个小明。第二年小明因病住院,做了大手术,总共花了10万元,其中自费部分20000元,那么小明能报销的额度就是(10万

  • 20000 – 1300)×95% = 74765元,报销比例可达74%。

如此来看,报销比例这么高,医保的作用还真是挺大的是吧?不过,并不是所有城市的医保报销比例都这么高。

针对三甲医院的职工医保住院报销,北京是95%,深圳可达90%,武汉为86%,成都只有68%,还有些城市只有55%。这些信息在网上有很多,大家可以结合自己的城市进行查询。

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医保的不足与限制

虽然被纳入医保范围药品越来越多,但很多疗效较好、副作用小的进口药,大多不在医保范围。还有一些更加先进、疗效更好的手术,如乳腺纤维瘤手术就不在医保范围内。

如果你想要创口更小、疼痛更少的微创手术,医保基本也无能为力。

更重要的是,医保是地区性政策,伴随地域限制,我在成都买的医保,去上海、北京看病就很难享受医保,即便医保异地报销机制已经实施,但流程却很复杂,报销比例和范围也会受到一定限制。

还有一些情况,医保也是不能报销的,小金例举五种典型情况:

1、工伤、事故这类需由第三方承担的意外;

2、视力矫正、牙科矫正;

3、住院中的床位费、营养费、辅助器械费;

4、女职工的生育医疗费;

5、本人因违法犯罪、自残所产生的医疗费。

整体来看,医保虽然无比重要,但毕竟属于国家给予全体劳动者的福利,在必须确保被保障人群广度的同时,也意味着没办法兼顾保障的深度。

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所以,医保提供给我们的是最基础的保障,如果条件允许,可以搭配一些商业保险,比如重疾险、百万医疗险、意外险,全面提升自己与家人的保障范围与力度,免去生活的后顾之忧。

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