近日,43岁网红吴梦“舍命产子”被推上热搜,一时间舆论哗然。

“我最后也很无奈,觉得自己一心赴救只能救她身体的疾病,但救不了她的心灵。”

在2018年6月,吴梦经历了心脏房间隔缺损修补手术以及肺移植手术,她成为了全世界首个做肺移植手术的高龄肺动脉高压产妇。并不顾医生的劝阻,执意生下了孩子。

作者|田栋梁

2018年12月,吴梦由于肺部感染再次入院,感染的控制效果不佳,吴梦曾考虑第二次肺移植。由于吴梦的病情持续恶化,最终她选择出院,在回家的途中离世。

来源 |医学界

除了像吴梦的高龄、肺动脉高压,还有哪些情况属于高危妊娠呢?医联媒体采访了中山大学附属第一医院东院妇产科副主任李理医生,聊一聊生孩子的那些“坎”。

在去年引起过举国关注的世界首例肺动脉高压肺移植产妇吴梦死了。4月1日,家属发布了她的死讯。

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对于她的死因,曾为她实施肺移植手术的无锡市人民医院副院长陈静瑜在微博中介绍:

哪些情况属于高危妊娠?

吴梦术后享受了很短暂的母子快乐时光,但肺移植术后免疫抑制容易诱发感染,所以受者必须遵守医嘱加强随访,但吴梦是位极度“做”而“自信”的女人。她对医生抗感染用药不信任,觉得术后花费多(客观上第一次肺移植费用多,许多费用无法报销),她拒绝必须的用药治疗,导致双肺反复感染,诱发慢性排斥,她甚至不遵医嘱不吃排异药,请精神科医生会诊有性格分裂,她在我决定二次移植时写给我的信中也觉得只有神能救她,而不是医生。我最后也很无奈,觉得自己一心赴救只能救她身体的疾病,但救不了她的心灵。

李理医生指出,高危妊娠的情况很多,包含几十种,全部说清楚是比较困难的,主要有以下几种:

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产妇的身高、年龄、体重都是影响妊娠的因素,如果年龄超过35岁,就属于高龄产妇,身高不足1.4米的产妇也属于高危产妇,肥胖、体重过大的产妇也会被划入高危产妇的行列中。

举国关注的产妇

此外,如果产妇的胸骨存在畸形,做过骨盆手术,或者合并内科疾病,比如做过心脏修复手术,合并有高血压、糖尿病。有这些情况的产妇,也属于高危产妇。

吴梦怀孕时已经42岁了,但高龄并不是她妊娠的主要危险因素,先天性心脏病合并重度肺动脉高压、且为疤痕子宫,她还坚持要把孩子生下来,这给医院和医生带来了巨大压力。

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江苏省人民医院妇幼心血管内科副主任医师刘燕荣告诉“医学界”,WHO制定的妊娠禁忌症中,肺动脉高压禁忌等级IV级,属最高级别,在国内外的指南中也都明确列为妊娠禁忌。

必威官网,高危妊娠有哪些风险?

但在吴梦的坚持下,无锡市人民医院“顶着巨大风险,多科协作,历尽艰辛,终于帮助这位孕妇成功分娩,并且在产后12天为她进行了双肺移植和心脏修补手术。”(无锡市人民医院官网《全力攻坚!为了拯救妊娠合并肺动脉高压母子生命》)

李理医生表示,高危妊娠的风险,跟产妇高危的因素是相关的。

为吴梦成功实施产后双肺移植+房间隔缺损修补术后,虽然完成了一项世界首例手术,但陈静瑜医生并没有成功的喜悦。2018年8月8日,他在微博发表长文《沉重揪心的世界首例产妇肺移植》。

比如说肥胖,肥胖的产妇容易合并糖尿病。也容易合并高血压。同时,产妇的血液容易出现高凝状态,容易合并产后静脉血栓问题,所以,肥胖的产妇比正常的产妇生产风险要高。

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如果产妇合并肝病,就容易出现凝血障碍。因此,高危产妇面临的风险,跟产妇合并的疾病是有一定相关性的。

转危为安后,吴梦及家属为无锡市人民医院送来锦旗。

很多人都知道,有时候医生会建议高危产妇采取剖宫产手术,那么是否剖宫产就能解决高危因素呢?

图片来自医院官网

高危产妇剖宫产的优点

陈静瑜的文章意在“警示更多的肺动脉高压患者,不要让悲剧发生”,但他在文中表达的“吴梦‘以爱的名义’要生孩子,实际上确实是以爱的名义绑架了医院、绑架了医生”的观点,引起了业内热烈讨论,媒体纷纷跟进报道。

李理医生告诉我们,剖宫产的主动权是把握在医生手中的,虽然顺产对于高危人群来说术后恢复会更快,但是顺产对于高危产妇而言有有以下几个弊端。

“此类疾病在中国妊娠后常常母子双亡,去年在江苏某地肺动脉高压孕妇产后我们团队用ECMO抢救,产后ECMO维持了42天放弃。”陈静瑜在《沉重揪心的世界首例产妇肺移植》一文中写道,“在我写这短文的时候又一例肺动脉高压产妇产后去世………”

1、顺产就是要顺其自然,这就导致很难决定产妇什么时候能分娩,也无法把控分娩经历的时间有多长。

死亡率30%-50%

2、由于无法把控分娩的时长,也无法预计在分娩的过程当中,产妇潜在的高危因素会不会加重。

“我们抢救过很多严重的妊娠心衰、妊娠合并心律失常患者,抢救成功率很高,但是对于妊娠合并肺动脉高压,很多时候我们束手无策,经历的孕产妇死亡多是肺动脉高压患者。”刘燕荣医生在一篇关于肺动脉高压孕产妇的科普文章中写道。

选择剖宫产的优势在于,剖宫产中使用的麻醉可以起到镇痛效果,产妇的情绪就会放松,不会那么紧张。并且,现在剖宫产的手术是很快的,半个小时左右就能完成。所以,对于产妇而言,创伤还是比较小的。

《中华危重症急救医学》2017年5月第29卷第5期,刊登了一篇《重度肺动脉高压产妇剖宫产围手术期发生肺动脉高压危象的术前危险因素分析》的文章,作者是首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心的医生。

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剖宫产能否解决高危因素呢?

文中介绍:

对此,李理医生表示,采取剖宫产只能控制一部分风险,但不能解决掉高危因素,产妇的高危还是存在的。

肺动脉高压的特点为肺动脉壁慢性增生变厚,肺血管阻力逐渐增大,加重右心后负荷,最终导致右心功能衰竭。重度PAH患者妊娠期间的病情变化可能导致循环衰竭,孕产妇的病死率升高。肺动脉高压危象是各种原因诱发的肺血管阻力急速升高,肺动脉压力接近或超越主动脉压力,导致右心功能急性衰竭的临床危象。PHC是造成妊娠合并重度PAH患者围手术期死亡的主要原因之一。

高危产妇一定要剖宫产吗?

这篇文章采用回顾性分析方法,选择2008年—2016年间在安贞医院行剖宫产术的152例妊娠合并重度PAH产妇为研究对象,,排除10例全麻下同期行心脏手术患者、4例全麻下行剖宫产术患者,最终共138
例患者纳入分析。结果显示:本研究中重度PAH产妇PHC病死率为12.32%,发生PHC患者的病死率高达62.96%。

李理医生表示,并不是高危产妇一定要选择剖宫产的。需要看产妇的年龄段,合并的疾病如果能够控制住,能够自己生的话,还是主张产妇自然分娩。不会一刀切的说高危产妇一定要剖腹产的。

而在国外报道中,PAH孕产妇病死率高达30—50%,这也是指南中将其列为妊娠禁忌症的主要原因。

在我国,很多患者是怀孕后才被查出肺动脉高压,终止妊娠是最佳选择。所以刘燕荣主任建议:“发现孕妇心电图异常,最好做个心脏彩超,高危的孕妇基本都能通过彩超筛查出来,如果孕妇忽视,医生也没意识到,等到孕中晚期就很尴尬了,这时候选择继续妊娠或引产风险同样都很大。”

在那篇科普文章中,刘燕荣医生举了四个病例:两例产妇死亡,一例终止妊娠保住了孕妇生命,一例扩张型心肌病孕妇孕七个月时胎死腹中,并发生严重心衰、肺动脉高压,情况危急,最终引产成功。

孩子出生即险象环生

肺动脉高压孕妇很难坚持到足月生产,越往后风险越大。吴梦在距孕28周还有两天时,做了剖宫产术,出生了一个1150g的极早产男婴。

孩子一出生就面临着一系列生存挑战。

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根据无锡市人民医院官网信息,由于母亲患有严重基础疾病,宫内环境不良,孩子出生后不久就出现呼吸困难、且进行性加重。经历了借助气管插管有创呼吸机、无创呼吸机、高流量鼻导管吸氧等技术,38天后才摆脱了呼吸辅助支持。

治疗小组先后通过脐静脉置管、PICC置管等途径,保证输液通道的顺畅,最大限度减少患儿的痛苦,降低感染发生的风险。32周后才达到经口喂养,期间还干预了甲状腺功能低下、贫血、低蛋白血症、开放的PDA等一系列棘手问题。

对于吴梦母子的成功救治,无锡市人民医院在官网的文章中用“难以复制的生命奇迹”来描述。并在最后写道:“医务人员为救死扶伤而殚精竭虑,愿医患共同尊重生命、尊重科学,让生命更健康。”

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