原标题:他是一代心血管病宗师,也是引发第一次世界大战的「斐迪南大公」的御医

必威官网,左向右分流型先天性心脏病,亦称”非紫绀型先天性心脏病”是指在心脏左、右心腔间存在异常通道,导致血液出现由左至右的分流,在临床上没有”紫绀”表现的先天性心脏病。其中,房间隔缺损(Atrial
septal defect, 房间隔缺损)、室间隔缺损(ventricular septal defect,
室间隔缺损)和动脉导管未闭(Patent of ductus atriosus,
动脉导管未闭)是最常见的左向右分流型先天性心脏病。分别占先天性心脏病约10-20%,12-20%和12-15%。当然,所谓”左向右”只是相对而言,此类先天性心脏病如果没有及时正确治疗,最终会出现“右向左”分流。

上周,丁香园推送了一篇文章世界首例产妇肺移植:120
多万、一个孩子、半条命,反响强烈,里面提到的产妇患有 Eisenmenger
综合征,这是临床上极度凶险的疾病。

先天性心脏病中房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭均是临床常见的左向右分流型先天性心脏病,发病率分别占先天性心脏病的7-10%、
20%和9-12%。其主要病理生理改变分别为心房水平、心室水平和大动脉水平的左向右分流,导致肺血增多,临床表现为易患感冒和肺炎。以上三种先天性心脏病如长期未经治疗,在儿童可影响生长发育,还可出现细菌性心内膜炎,晚期可引起肺动脉高压、充血性心力衰竭和心律失常,最后出现重度不可逆性肺动脉高压,产生右向左分流和紫绀,临床上称艾森曼格综合征,从而失去手术和治疗机会,威胁患者生命。

有小伙伴就留言询问什么是「Eisenmenger
综合征」,今天我们就请到了心内科医生「孔较瘦」,给大家挖挖「Eisenmenger
综合征」背后的故事。

对于房间隔缺损、室间隔缺损和
动脉导管未闭这三种“左向右分流型”先天性心脏病,由于它们都具有相同”左向右分流”的病生理基础,其病理过程和临床症状存在相同或相近之处。

任何疾病、任何医生都要面临时代困局,比如在同治时代,「天花」和「梅毒」让皇上龙驭宾天,但现在却早已不是顽疾。作为一名心血管科医生,这样的困局让我最有类似切身体会的是:Eisenmenger
综合征。

①此类先天性心脏病由于正常或异常通道的持续存在,都出现了血液从心脏”高压”系统向相应的”低压”系统持续的异常分流,其分流产生的原因都是由于两系统间的压力差引起的,但是房间隔缺损是一个例外(跨房间隔压力差极小,其分流的原因是右室顺应性较左室高、并且肺循环阻力较体循环阻力低)。

Eisenmenger
综合征是指在各种先天性心血管畸形中,由于血液通过心内或心外异常通道产生左向右分流,并使肺动脉压力增高;当肺动脉压达到或超过体循环压力时,就产生双向或反向分流的一种病理生理综合征。

style=”font-size: 16px;”>各种分流性先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等均有可能发展为
Eisenmenger 综合征。

style=”font-size: 16px;”>在临床上,此类患者表现为呼吸困难、紫绀、活动耐量下降、浮肿、眩晕、晕厥、咯血、心律失常等。患者生存时间减少,故而被认为是上述先天性心脏病的终末期阶段。

②这种左→右分流都导致了肺循环血流量增多、左心室和/或右心室负荷增大,继而顺序出现左心衰和/或右心衰,最终导致肺动脉压升高、Eisenmenger综合征直至出现紫绀。

最具代表性的患者,当属《红楼梦》中林黛玉,她极有可能是死于动脉导管未闭所致的
Eisenmenger
综合征。然而在古代中国,任何一名小说家都是不可能知道有这样一个疾病的。

③从其病理生理过程可以看出,此类先天性心脏病病变的靶器官主要集中在心脏和肺上。主要的临床表现在心脏为:劳力性呼吸困难、心律失常、心衰;在肺表现为:反复肺部感染、肺动脉高压、紫绀。这三种先天性心脏病,都可以不同程度的影响患儿正常生长发育。

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林黛玉

图片来自作者课件

一代宗师 Victor Eisenmenger

Eisenmenger 综合征,是以奥地利医生 Victor
Eisenmenger 的名字命名的疾病。

关于 Victor Eisenmenger
医生成名前的经历,我们知之甚少。只知道他 1864 年出生于维也纳,1887
年从维也纳大学医学院毕业。在 Pubmed
中以其名字为关键词进行检索,仅有少的可怜的两篇回忆录。

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Victor Eisenmenger 及其夫人、孩子

via wikipedia

艾森曼格医生的主要成就是在先心病相关肺动脉高压方面的开创性研究,他在1897 年德文期刊Zeitschrift für klinische
Medizin(临床医学)发表的题为《Die
angeborenen Defecte der Kammerscheidewand des
Herzens(先天性室间隔缺损)》文章,使得他名垂青史。

在这篇文章中,Victor Eisenmenger
描述了一个从小就有紫绀和呼吸困难,最终死于咯血的 32
岁壮年男性建筑工人。他有显著的杵状指和红细胞增多,听诊有心脏杂音以及明确的右心扩大,紫绀和呼吸困难加重在活动明显加重。

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杵状指

via wikipedia

根据震颤和杂音的位置,Victor
Eisenmenger判断其为室间隔缺损,这一临床诊断在后续的尸检中被证实。限于当时的医学条件,他推断患者的紫绀是因为「室间隔缺损」导致的肺循环过度充盈以及体循环灌注不足。

由于没有心脏超声和心导管检查这些工具,Victor
Eisenmenger
并没有意识到右向左的逆向分流及其病理生理意义,而是错误地认为患者肺循环阻力增加的原因是肺动脉内部血栓形成。

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Eisenmenger
综合征的活检:右心明显肥厚,肺动脉内可见斑块(B),局部可见血栓形成(图
D,白色箭头),所以当时推测其紫绀与血栓有关

via 参考文献 4

这一错误的观点,影响了后来很多医生。出于对
Victor Eisenmenger
的尊重,大家在报道类似病例时,都不约而同地使用了「Eisenmenger’s
Complex」这一名称。

以现在的眼光看,当时人们对 Eisenmenger
综合征的认识过于肤浅。但这丝毫不影响 Victor Eisenmenger
作为一代宗师的地位。

Paul Wood 时代

与 Victor Eisenmenger
关系最为密切的名字有两个,一个是奥匈帝国皇位继承人「斐迪南大公」。众所周知,1914
年「斐迪南大公」被刺杀,第一次世界大战正式爆发。而此时担任其私人保健任务的医生恰恰是
Victor Eisenmenger。

另一个名字是他的晚辈:英格兰皇家心脏病学研究所所长、国立心脏医院布朗普顿医院心脏科主任
Paul Wood。

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世界心脏外科先驱 Paul Wood

via 参考文献 2

在众多报道 Eisenmenger
综合征的医生中,Paul Wood
是将其病理及病理生理认识提高了一大步的巨擘。因为此时的医学界已具备了心电图、胸部
X 线摄影、心导管检查和造影,甚至染色剂稀释试验等,可以比 Victor
Eisenmenge 更清晰地认识到室间隔缺损等心内分流与肺循环的关系。

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1958 年 Paul Wood 在 BMJ 发表的有关
Eisenmenger 综合征的文章

1958 年 5 月 13 日,Paul Wood
受邀在英国皇家医师学院做了一个题为「Eisenmenger
综合征或肺动脉高压伴随(心内)可逆中心分流」的讲座。此后他讲自己的讲座整理成文稿,全文发表于英国医学杂志(BMJ)。

在这篇文章中他将「Eisenmenger综合征」用作此类特殊病理生理状态的正式名称,并提出发病的核心是肺动脉高压的出现,导致心内逆向分流或双向分流,不一定是尺寸大的室间隔缺损,也可见于动脉导管未闭等其他常见先心病。

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Paul Wood
在文章中报道使用染色剂诊断右向左分流位置的方法:将染色剂分别在上腔静脉、右心室、肺动脉进行注射,检测位点位于桡动脉。

via 参考文献 2

如图中所示,注射于上腔静脉(SVC)者最早被检测到,故推测其右向左分流位于房间隔缺损处。假如注射于右心室(RV)者最早被检测到,则推测其右向左分流位于室间隔缺损处,而注射于肺动脉(PA)者最早被检测到,则推测其右向左分流位于主肺动脉窗处。在心脏超声和心导管广泛开展的年代,这种诊断学方法显得十分粗糙,但在当时确实无比先进。

长期以来,Eisenmenger
综合征都认为是只能进行吸氧、抗凝等药物治疗。但 Paul Wood
等人的研究显示,吸氧及使用乙酰胆碱对降低肺动脉压力毫无用处。此类患者的治疗,当时只能寄希望于外科医生手术矫治。

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Paul Wood
在文章中报道使用纯氧降低肺动脉压力失败的实验结果

via 参考文献 2

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Paul Wood
在文章中报道使用乙酰胆碱降低肺动脉压力失败的实验结果

via 参考文献 2

1954
年远在美国明尼苏达大学完成了第一例室间隔缺损修补手术。2
年后梅奥诊所也完成了一例,从此这项技术开始慢慢应用于临床。

但截至 1956 年,从 Paul Wood
及其同事的研究结果看,无论动脉导管未闭还是室间隔缺损,手术相关死亡率都很高,术后患者预后明显不如单纯药物治疗。

有鉴于此,Paul Wood
认为:除非患者的肺血管阻力很低或肺循环血流量比体循环血流量高出 2
倍以上,并且手术前能做好充分的准备,或找到能改善肺循环状态的药物,否则尽量避免手术治疗。

这一观点被当时的医学界奉为圭臬,后世医学界在外科先心病合并肺动脉高压时,常作为基本原则。从
Eisenmenger 综合征的认识过程看,Paul Wood 要比 Victor Eisenmenger
时代的认识更进一步、更高一筹。

鉴于 Paul Wood 在 Eisenmenger
综合征中所起的重要地位,医学界赋予了他和牛顿相同的奖赏:我们都知道牛顿在万有引力方面做出了突出贡献,所以「力」的单位就是「牛顿」,而
Paul Wood
在肺动脉高压领域居功至伟,所以「肺动脉阻力」的单位也是「Wood」。

后 Paul Wood 时代

在后 Paul Wood 时代,Eisenmenge
综合征研究的主战场从欧洲转移至美国。

作为心脏外科的发源地,明尼苏达大学开展了一系列室间隔缺损的外科手术和随访研究。最具代表性的是
Moller 终其毕生精力所做的一项对室间隔缺损外科修补术,随访观察长达 30
余年。

这一研究在 1991 年于 American journal of
cardiology
正式发表。其结果至今仍然影响着当前的临床决策,文章明确提出了肺血管阻力指数成为是否具备手术指征的金标准。

这一历史性研究的优点与缺点同样鲜明:作为一项随访了近
40
年的研究,其时间跨度超过了多数临床研究。这也就牵扯到临床研究中一个非常重要的话题:「随访时间定于多久才最合适?」

显然,随访时间太长、太短都达不到预期设定的结果。因此,Moller 教授开创了 Eisenmenger
综合征治疗规范化的新时代,较之其前辈 Victor Eisenmenger、Paul
Wood、Lillehei、Dushane 和
Kirklin,他更接近是属于循证医学时代的大师。

踩在巨人的肩膀上,Moller
教授开创了一个新的时代。

后记

长江后浪推前浪,从 Eisenmenger
综合征认识的历史过程看,每一个阶段都有大师涌现,但每一位大师身上都有时代赋予的局限性。同理,任何一个时代的发现和公认的理论体系,也都有时代赋予的特点、缺陷。

谁将是 Eisenmenger
综合征研究领域下一任大师呢?(责任编辑:任悠悠)

本文首发自微信公众号「孔较瘦」(ID:konglingqiu0825),授权丁香园转发。

参考文献:

  1. Eisenmenger V. DieKammerscheidewand des Herzens [The congenital ven-
    tricular septal defects of the heart]. Zeitschrift fu ̈r Klinische
    Medicin 1897; 32(Suppl.): 1–28.

  2. Wood P. The Eisenmenger syndrome or pulmonary hypertension with
    reversed central shunt. BMJ, 1958,2: 701–709

  3. Duke M. Victor Eisenmenger (1864-1932): The man behind the syndrome.
    J Med Biogr.,2017,25(1):52-55.

  4. Hoeper MM. Pulmonary hypertension – historical development, current
    therapy and perspectives. Pneumologie, 2010,64(9):577-582.

  5. Somerville J. Paul Wood Lecture. The master’s legacy: the first Paul
    Wood Lecture. Heart,1998,80(6):612-618

6.
荆志成.我们还需要向西方学习多久:艾森曼格医师留给我们的机遇和挑战.中华心血管病杂志,
2017,45(12) : 1005-1007.返回搜狐,查看更多

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